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16.12.2019

Abrechnung und Wirtschaftlichkeitsprüfung nach TSVG

Olaf Rademacker, Richter am Bundessozialgericht, fasste auf dem Symposium der Deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht e.V. am 19. November in Berlin die rechtlichen Auswirkungen des Terminservice- und Versorgungsgesetz - TSVG bezüglich der Leistungsabrechnung und der Wirtschaftlichkeitsprüfung für Vertragsärzte wie folgt zusammen.


„Die Änderung der vertragsärztlichen Vergütungsbestimmungen durch das TSVG ist eng mit dem Ziel verknüpft, Wartezeiten gesetzlich Versicherter auf einen Behandlungstermin zu reduzieren. Zu diesem Zweck werden in erster Linie Vergütungsanreize gesetzt. Es gibt aber auch Sanktionsdrohungen. Geregelt werden:

-  extrabudgetäre Zuschläge auf die Versichertenpauschale (Hausärzte) bzw. Grundpauschale (Fachärzte) und extrabudgetäre Vergütung für die zeitnahe Behandlung von Versicherten, die auf Vermittlung durch die Terminservicestelle behandelt werden (sogenannte TSS-Terminfälle und TSS-Akutfälle)

 

-  extrabudgetäre Zuschläge für Hausärzte, die Versicherten einen dringend erforderlichen Behandlungstermin bei einem Facharzt vermitteln und damit korrespondierend die extrabudgetäre Vergütung des Facharztes, der die Behandlung durchführt

 

-  extrabudgetäre Vergütung für neue Behandlungsfälle

 

-  extrabudgetäre Vergütung für Behandlungen, die im Rahmen von bis zu fünf offenen Sprechstunden je Kalenderwoche durchgeführt werden

 

-  Vergütungskürzungen bei Verletzung der Pflicht zum Angebot von wöchentlich mindestens 25 Sprechstunden (bei vollem Versorgungsauftrag).

 

Die zur Umsetzung der genannten Vergütungsanreize gefassten Beschlüsse des Bewertungsausschusses werfen in einzelnen Punkten Fragen zur Vereinbarkeit mit den gesetzlichen Vorgaben auf. Bezogen auf die in der Ärztezulassungsverordnung geregelte Vergütungskürzung drängt sich die Frage nach der erforderlichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage auf.

 

Die bisher für die Wirtschaftlichkeitsprüfung und für die sachlich-rechnerische Honorarberichtigung regelmäßig geltende vierjährige Ausschlussfrist wird auf zwei Jahre verkürzt. Da die zum Zeitpunkt des Ablaufs des Prüfzeitraums geltende Rechtslage maßgebend bleibt, gilt die zum 11.5.2019 in Kraft getretene Neuregelung bei einer quartalsbezogenen Prüfung erst für ärztliche Leistungen und für Verordnungen seit dem 1.7.2019 und bei einer auf das Kalenderjahr bezogenen Prüfung ab dem 1.1.2020.

 

Arzneimittelregresse werden auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlichen ärztlichen Verordnung begrenzt. Soweit die Regelung auch auf unzulässige Verordnungen bezogen wird, stellt sie einen Systembruch dar. Der Geltungszeitraum der neuen Regelung entspricht dem vorigen Absatz.“

 

In der Diskussion wurde insbesondere die Frage erörtert, ob es denn mit dem Sinn des TSVG in Einklang zu bringen wäre, wenn die geforderten 25 Sprechstunden pro Woche auch oder sogar überwiegend zur Behandlung von Privatpatienten verwendet würden. Ein Ausschluss der Privatpatienten aus diesen Sprechstunden wäre eine erhebliche Diskriminierung und auch sachlich kaum zu rechtfertigen, da auch diese Patienten einen Behandlungsanspruch haben. Außerdem wäre eine Prüfung mit Berechnung der jeweiligen Behandlungszeiten mit einem enormen Aufwand verbunden.

 

Quelle:  ES


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