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19.02.2019

Weiter Diskussionsbedarf über das TSVG

Weil eine erste Anhörung nicht annähernd genug Raum für alle Kritikpunkte am TSVG bot, fand am Mittwoch, 13. Februar, eine zweite öffentliche Anhörung im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestags statt. In dieser Anhörung über das geplante Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) hatten die Parlamentarier insbesondere Gelegenheit, Rückfragen zu 28 Änderungsanträgen zu stellen. Diese betrafen unter anderem die Themen gematik, Hebammen, elektronischer Datenaustausch zwischen den Kassen, elektronische Gesundheitsakte und Regressschutz. Die Anhörung dauerte 2 Stunden.


Prof. Frank Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer

Im Vorfeld dieser Anhörung gab es erneut zahlreiche Statements verschiedener Institutionen und Fachverbände. Aber auch außerhalb der genannten Änderungsanträge gibt es noch genügend Diskussionsstoff. Im Petitionsausschuss, im Gesundheitssauschuss und in einer Expertenrunde mit Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) haben die Psychotherapeuten mehr als deutlich gemacht, dass sie mit dem TSVG alles andere als einverstanden sind. In einer gemeinsamen Mitteilung des Bundesverbandes der Vertragspsychotherapeuten, der Deutschen Psychotherapeuten-Vereinigung und der Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten hieß es jedoch, dass ein „ernsthafter Wille zur Veränderung aber mittlerweile erkennbar“ ist. Bleibt abzuwarten, wie der sich im Gesetz niederschlägt.

 

Auch die Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) verfolgt die Entwicklung mit gespannter Aufmerksamkeit. Zwar schenkte Spahn den Vertretern sein Gehör, doch kam es im Dialog zu keiner wirklichen Einigung. Der Minister sagte ganz offen, dass er es schade finde, dass so viel Kraft in das Thema Sprechstundenausweitung fließt. Schließlich biete die Ärzteschaft nach Aussagen ihrer Interessenvertreter häufig mehr als die 25 Stunden an, die Spahn im Gesetz festschreiben will. Er deutete an, dass es diesbezüglich keine Veränderungen mehr geben wird, stellte aber zusätzliche Vergütung in Aussicht. In diesem Punkt sei er den Ärzten entgegengekommen und insoweit vom Koalitionsvertrag abgewichen.

 

Ein Thema der Anhörung war auch der Stellenwert der Jahrestherapiekosten eines Arzneimittels in der elektronischen Arzneimittelinformation. Die Industrie hält die Angabe der Jahrestherapiekosten nicht geeignet zur Beurteilung der Zweckmäßigkeit einer Verordnung.

Dazu Dr. Kai Joachimsen, Hauptgeschäftsführer Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI): „Faustregeln führen zu Verzerrungen. Das gilt auch bei der geplanten Abbildung von Jahrestherapiekosten neuer Arzneimittel sowie den Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie: Diese theoretischen Werte haben meistens nichts mit den tatsächlichen Ausgaben der Krankenkassen gemein."

 

In einem Änderungsantrag zum TSVG ist vorgesehen, dass das BMG den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verpflichten kann, die Jahrestherapiekosten für Arzneimittel aus der frühen Nutzenbewertung und sämtliche zweckmäßige Vergleichstherapien für die Darstellung im sogenannten Arztinformationssystem regelmäßig zu aktualisieren. Der Arzt soll so einsehen können, ob seine Verordnung zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Bereits die Bestimmung der Jahrestherapiekosten auf Basis des Einführungspreises sei, so der BPI, meist eine theoretische Größe, da viele Arzneimittel gar nicht 365 Tage im Jahr genommen würden, so der BPI. Eine Umrechnung auf Basis des Erstattungsbetrags perpetuiere dieses Zerrbild. Oftmals würden mengenbezogene Staffelungen oder ein jährliches Gesamtausgabenvolumen vereinbart, die eine schlichte Umrechnung auf Jahrestherapiekosten nicht zuließen. „Jahrestherapiekosten sind für die individuelle Therapieentscheidung des Arztes wenig aussagekräftig. Zur Beurteilung der Zweckmäßigkeit einer Arzneimittelverordnung eignen sie sich überhaupt nicht", so Joachimsen.

 

Die Deutsche Gesellschaft für Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen e.V. (DGIV) weist darauf hin, dass sich aus dem Änderungsantrag 6 der Koalitionsfraktionen eine weitere Verschlechterung der indikationsbezogenen sektorenübergreifenden Versorgung ergeben würde. Mit dem Verbot von „Vereinbarungen, die bestimmte Diagnosen als Voraussetzung für Vergütungen vorsehen“, wie in einem Änderungsantrag niedergelegt, werden die Möglichkeiten für sektorenübergreifende Selektivverträge, die sich definierten und explizit im Vertrag benannten Indikationen zuwenden, deutlich beschränkt, so die Befürchtung der DGIV.

 

Prof. Dr. Stefan G. Spitzer, DGIV-Vorstandsvorsitzender, teilt die Motive für eine ausschließlich Morbi-RSA-motivierte Einflussnahme auf Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. Der Wortlaut der mit dem Antrag verfolgten Änderungen ist aus Sicht der DGIV dennoch nicht gelungen: „Diese Formulierung wirft auch Vergütungsvereinbarungen ohne jeden manipulativen Hintergrund im Rahmen von rechtmäßigen innovativen Versorgungslösungen, wie sie zum Teil schon über Jahre hinweg in der Selektivversorgung mit Versorgungsleben ausgefüllt werden, Knüppel zwischen die Beine.“ Die jetzige Verbotsformulierung verhindere zwar unerwünschte Manipulations- und Missbrauchsversuche, sie treffe aber auch viele gelungene Vergütungslösungen der Selektivversorgung, die keinerlei verwerflichen Gehalt aufweisen. „Bei aller Erheblichkeit des Themas „falsche Kodieranreize“ sollte man hier das Kind nicht mit dem Bade ausschütten, die Auswirkungen für die Selektivversorgung und übrigens auch die strukturierten Behandlungsprogramme wären fatal, so Spitzer.

 

Der Verband der Ersatzkassen spricht sich gegen die Verstaatlichung der gematik aus. Zudem brauche es faire und einheitliche Aufsichtsstrukturen für die Krankenkassen.

 

Die Politik soll die Betreibergesellschaft gematik nicht für alle Versäumnisse der Vergangenheit verantwortlich machen, äußerte Ulrike Elsner, Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek), im Vorfeld der zweiten Anhörung des TSVG. „Der Gesetzgeber schiebt Verzögerungen auf die gematik, obwohl die Versäumnisse auf Umsetzungsschwierigkeiten der Industrie und durch lange Prüfzeiten durch das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) zurückzuführen sind. So fehlt es bis heute an der Industrielösung, obwohl seit mehr als einem Jahr die Spezifikationen zum Notfalldatenmanagement seitens der gematik vorliegen.“

Problematisch sind aus Sicht des vdek auch die geplanten Änderungen in der Selbsthilfeförderung. So soll es künftig keine kassenindividuelle Förderung von Selbsthilfeprojekten mehr geben. An ihre Stelle tritt eine Gemeinschaftsförderung mit stärker formalisierten Antrags-, Prüfungs- und Bewilligungsverfahren. „Dies geht auf Kosten der Flexibilität und Vielfalt und führt insbesondere auf örtlicher Ebene zu enormen Problemen bei der Umsetzung. Der enge Kontakt zwischen Selbsthilfegruppe und Krankenkassen geht verloren“, so Elsner.

Der vdek unterstreicht zudem die Notwendigkeit einheitlicher und fairer Aufsichtsstrukturen bei den Krankenkassen. Die Ersatzkassen kritisieren schon länger die unterschiedliche Aufsichtspraxis von Länderaufsichten (zuständig für regional geöffnete Krankenkassen) und dem Bundesversicherungsamt (BVA) für bundesweit geöffnete Krankenkassen. Nun sollen Krankenkassen und ihre Verbände auch noch durch externe Wirtschaftsprüfer, Buchprüfer, spezialisierte Anwaltskanzleien oder IT-Spezialisten geprüft werden. Elsner: „Das verschärft eher das Problem der unterschiedlichen und ungleichen Prüfung. Private Dienstleister sollten zudem nicht anstelle des Staates tätig werden. Sie würden zudem Einblick in die Geschäfts- und Vertragspolitik der im Wettbewerb stehenden Krankenkassen erhalten.“

 

 

Dr. Frank Bergmann, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein, und Dr. Carsten König, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KV Nordrhein, äußerten sich wie folgt zum Gesetzesentwurf:

„Wir haben unsere Kritik am TSVG in den vergangenen Wochen und Monaten deutlich formuliert. Dabei haben wir uns jederzeit konstruktiv in den Gesetzgebungsprozess eingebracht – zum Beispiel bei der von uns abgelehnten gestuften psychotherapeutischen Versorgung. Stattdessen benötigen wir intelligente, vernetzte Strukturen zur Versorgung komplexer Erkrankungen, wie wir es zum Beispiel in Nordrhein beim Projekt zur neurologisch-psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung (NPPV) erfolgreich etablieren", so der Vorstand.

Zudem forderten Bergmann und König Minister Spahn auf, sein Misstrauen gegenüber der Selbstverwaltung aufzugeben zugunsten einer von gegenseitigem Respekt geprägten, vertrauensvollen Zusammenarbeit. Das Gesetz enthalte ein Füllhorn an Zumutungen für die niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte und ist in seiner jetzigen Form dazu geeignet, bei noch mehr Ärzten Ängste vor der Selbständigkeit zu wecken. Damit konterkariere es auch gemeinsame Bemühungen mit der Landesregierung, dringend erforderlichen Nachwuchs für die Niederlassung zu gewinnen. An Budgets festzuhalten, aber Leistungen und Ansprüche auszuweiten, vergrößere das Missverhältnis von Aufwand und Ertrag in der vertragsärztlichen Versorgung.

Weiter heißt es Statement der Vorstände: „Der im Gesetz verankerte Dirigismus und die absurde Bürokratie im ärztlichen Alltag, die beispielsweise bei der Überprüfung von Sprechstundenzeiten entstehen würde, sind nicht nur respektlos gegenüber einer Vielzahl unserer engagierten Kolleginnen und Kollegen. Sie sind auch Gift für unseren freien Beruf. Mit den vorgesehenen Regelungen ignoriert der Gesetzgeber, dass die selbstständig arbeitenden niedergelassenen Medizinerinnen und Mediziner in ihren Praxen das Rückgrat einer nach wie vor leistungsfähigen ambulanten Versorgung bilden, die europaweit ihresgleichen sucht. Das Gesetz, das noch mehr Leistung aus den noch vorhandenen Strukturen pressen will, wird eher als Bremsklotz für die Niederlassung wirken. Stattdessen benötigen wir ein Ende der Budgetierung, zumindest bei den Grundleistungen, ein Ende der abschreckenden, versorgungsfeindlichen Regresse und eine wirkungsvolle Patientensteuerung. Im Einklang mit unserer Vertreterversammlung, die ihre Ablehnung schon in einer Resolution am 30. November 2018 klar zum Ausdruck gebracht hat, sehen wir dieses Gesetz als Einstieg in ein zunehmend staatlich gelenktes Gesundheitssystem, das auf Vorgaben und Kontrolle setzt, statt auf Vertrauen und Eigenverantwortung. Das Misstrauen und die Regelungstiefe des Gesetzgebers treffen in besonderer Weise die Leistungsträger einer ambulanten Versorgung, die bislang maßgeblich durch das Engagement von niedergelassenen Medizinern getragen und gesichert wird.“

 

Die Innungskrankenkassen sehen die in den Änderungsanträgen zum Terminservice- und Versorgungsgesetz weiter „fortschreitende Untergrabung der Selbstverwaltungskompetenzen" kritisch. Dies werde vor allem an der geplanten Umstrukturierung der gematik sowie dem ursprünglich verfolgten Plan einer Generalermächtigung des Ministeriums zur Übersteuerung von Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sichtbar. Auch wenn der ursprüngliche Vorschlag schlussendlich keinen Eingang in die gesammelten Änderungsanträge fand, sei trotzdem die Richtung des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) deutlich geworden, so die Innungskrankenkassen.

 

„Das Vorhaben des BMGs, nun mit 51 Prozent künftig Mehrheitsgesellschafter der gematik zu werden, ist ein Schuss gegen den Bug der gemeinsamen Selbstverwaltung", erklärt Hans-Jürgen Müller, Vorstandsvorsitzender des IKK e.V. im Vorfeld der Anhörung der Änderungsanträge zum TSVG. Bei aller Kritik an den langwierigen Entscheidungsprozessen der gematik, die auch von Seiten des Verwaltungsrates des GKV-Spitzenverbandes immer wieder geäußert wurde, sei der jetzt auf dem Tisch liegende Vorschlag unausgereift, so Müller. „Hier werden Entscheidungskompetenzen und Finanzierung zwischen staatlichen Institutionen und der gemeinsamen Selbstverwaltung vermischt", sagt der Vorstandsvorsitzende. Dies hätte Intransparenz und unklare Verantwortlichkeiten zur Folge. „Wir bezweifeln stark, dass unter diesen Prämissen Prozesse tatsächlich beschleunigt werden", gibt Müller zu Bedenken. „Vielfältige Ideen für eine Strukturreform liegen mit den Stellungnahmen vor. Wir nehmen den Minister beim Wort und fordern ihn auf, mit den Beteiligten in eine Debatte zu treten."

Ebenso irritiert haben die Innungskrankenkassen den ursprünglichen Vorstoß von Gesundheitsminister Spahn aufgenommen, Entscheidungen des G-BAs zu übersteuern. Damit sollte dem Ministerium in Ausnahmefällen erlaubt werden, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in die Versorgung auch unabhängig vom Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses aufzunehmen. „Die Patientinnen und Patienten müssen sich grundsätzlich sicher sein, dass die im Leistungskatalog aufgenommenen Behandlungen evidenzbasiert und damit sicher sind. Werden Methoden nicht per Methodenbewertung, sondern per Rechtsverordnung Kassenleistung, kann davon keine Rede sein", sagt Hans Peter Wollseifer, Vorstandsvorsitzender des IKK e.V. Zudem zeuge dieser Versuch der Generalermächtigung des BMGs vom tiefen Misstrauen des Ministers gegenüber der Selbstverwaltung, so der Vorstandsvorsitzende beunruhigt.

Kritisch sehen die Innungskrankenkassen schließlich auch den Änderungsantrag, mit dem nicht nur das BMG einzelne Prüfthemen, die die Kassen betreffen, extern vergeben kann, sondern dies zukünftig auch Prüfbehörden der Länder und das BVA erlaubt sein soll. Eine Vergabe ist dabei auch an IT-Berater und Wirtschaftsprüfer möglich. IKK e.V.-Geschäftsführer Jürgen Hohnl sagt: „Anstatt immer weitere Prüfinstanzen zu beauftragen, sollte das Verfahren der Prüfungen grundsätzlich kritisch hinterfragt werden. Es gibt eine Fülle von sich überlagernden Prüfungen, die eher die Bürokratie verschärfen anstatt Verbesserungen bringen." Außerdem müssen die Kassen bereits selber Wirtschaftsprüfer einsetzen. „Bedenklich ist außerdem, dass dadurch hoheitliche Aufgaben der staatlichen Aufsicht an Externe delegiert werden", meint Hohnl.

 

Bei einer Podiumsdiskussion beim Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) machte der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Frank Ulrich Montgomery, seine Kritik am TSVG noch einmal sehr deutlich: „Die 25 Stunden sind für die Ärzte vollkommen bedeutungslos. Das Problem ist, dass es ein Angriff auf die Selbstverwaltung darstellt. Da sind die Ärzte natürlich nicht erfreut." Spahn übernehme sich aber nicht nur in diesem Punkt, beklagte Montgomery. Mit einigen neuen Änderungsanträgen zum TSVG probe die Politik den Aufstand und überschreite ihre Kompetenzen. Da wäre zum Beispiel das Thema gematik, wo Spahn mit seinem Ministerium 51 Prozent übernehmen will, um die Digitalisierung voranzubringen. „Das ist Verstaatlichung, die nicht in unser System passt", so der Präsident der Bundesärztekammer. Das nächste Thema, was ihn auf die Palme brachte, ist die Behandlung von Lipödemen, die laut TSVG-Änderungsantrag künftig von der Kasse bezahlt werden soll. „Was soll der Quatsch?", fuhr Montgomery aus der Haut. Diese Behandlung sei „ein Gemetzel", die am Ende nicht mal den gewünschten Effekt bringe und viele Betroffene enttäuscht. „Sicherlich könnten wir uns freuen, dass es dem Gemeinsamen Bundesausschuss auch mal ans Leder geht - aber eben nicht mit sowas", meint Montgomery, der sichtlich erheitert darüber war, dass er plötzlich eine gemeinsame Position mit dem GKV-Vorsitzenden Johann-Magnus Freiherr von Stackelberg fand. Montgomery appellierte an die Politiker, dass wir uns alle auf die vielen positiven Aspekte im TSVG besinnen sollen: „Lasst uns doch nicht mehr über diesen Quatsch reden, sondern das Gesetz in seinen guten Teilen schnell verabschieden."

 

Auch die gesundheitspolitischen Sprecher der Fraktionen äußerten sich in der Podiumsdiskussion beim GKV-SV nochmals kontrovers über den Gesetzesentwurf. Harald Weinberg von DIE LINKE erkennt im TSVG reinen Aktionismus. „Wie will man kontrollieren, dass die Ärzte 25 Stunden Sprechzeiten anbieten?" Seine Kollegin von der FDP, Christine Aschenberg-Dugnus, stellte sich die gleiche Frage und erinnerte daran, dass man die Ärzte eigentlich ein Stück weit von der Bürokratie befreien und nicht noch mehr Steine in den Weg räumen wollte. Alexander Krauß von der CDU/CSU-Fraktion erkennt im TSVG ebenfalls keine Revolution, aber darum ginge es seiner Ansicht nach auch gar nicht: „Fragt man die Bürger, ist das Feedback durchweg gut." Maria Klein-Schmeink vom Bündnis90/Die Grünen glaubt nicht, dass das Gesetz tatsächlich etwas ändern wird, vor allem nicht auf dem Land: „Die Landärzte werden davon nicht profitieren. Außerdem sorge ich mich um die Chroniker. Wenn Neupatienten und Akutfälle extrabudgetär finanziert werden, warum soll der Arzt dann die chronisch Kranken behandeln?" Aschenberg-Dugnus, FDP, will eine komplette Entbudgetierung: „Leistung muss auch bezahlt werden!" Damit würde man vielleicht auch junge Ärzte begeistern können, sich niederzulassen. Um mehr Ärzte aufs Land zu bekommen, bedarf es aber anderer Mittel, denkt Krauß: „Wir dürfen den ländlichen Raum vor allem nicht immer so schlecht reden und müssen stattdessen die positiven Seiten herausstellen." Beim Thema Arztsitzvererbung herrschte überwiegend Konsens. Von Stackelberg kritisierte: „Das ist erlaubter Lizenzhandel - da wird die Erlaubnis verkauft zu behandeln. Davon müssen wir schnellstens wegkommen." Sabine Dittmar von der SPD stimmte ihm zu und sagte: „Ich halte nichts davon, die Überversorgung in bestimmten Regionen zu manifestieren."

 

Quellen:  ES, sgp


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